Düztabanlık, Skolyoz ve Disk Hernisi: Askerlikte Kas-İskelet Sağlık Ölçütleri

Kas ve iskelet sistemi hastalıkları, askerî sağlık muayenelerinde en sık karşılaşılan eleme sebeplerindendir. Bu grubun ayırt edici özelliği şudur: ölçütlerin büyük kısmı sayısaldır. Düztabanlıkta bir açı, skolyozda bir derece, ekstremite kısalığında bir santimetre değeri belirleyicidir.

Bu, hukuki denetim bakımından önemli bir avantajdır. Takdir tartışması yerine ölçüm ve sınıflandırma tartışması yapılır — ve sayısal bir ölçüt yanlış uygulandığında bu somut olarak gösterilebilir.

Bu sayfa, 2016/9431 sayılı Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin ekindeki Hastalıklar Listesinin (EK-C) XIV. bölümünde (Kas ve İskelet Sistemi Hastalıkları, 57 ilâ 67. maddeler) yer alan ölçütleri hukuki çerçevede aktarır. Tıbbi bir değerlendirme değildir ve kendi durumunuzu değerlendirmenize esas teşkil etmez.

Düztabanlıkta Belirleyici Ölçüt: Kalkaneal Yükseklik Açısı

Düztabanlık, uygulamada en çok tartışılan başlıktır ve ölçütü nettir. Hastalıklar Listesinin 66. maddesine göre:

(B) Dilimindeki “Tüm Özellikler Bir Arada” Şartı

Bu, savunmanın en güçlü dayanağıdır ve maddede parantez içinde açıkça yazılıdır. 66. maddenin (B) diliminin 1 numaralı fıkrası (Değişik: 22/9/2017 – 2017/10844 K.) şu özellikleri birlikte arar:

• Yürüyüşü bozması,
• Ayağın basarken çekilen ön arka grafilerinde talus ve kalkaneus arasında ayrılma,
• Yan grafilerde talusnaviküler ve birinci metatarstan geçen düz çizginin talonaviküler veya navikulokuneiform eklemde açılanması,
• Tarsal kemiklerde dejenerasyon olması,
• Kalkaneal yükseklik açısının 10 dereceden daha az olması.

Madde metni bunu şu ifadeyle bağlar: “Bu fıkrada yer alan tüm özelliklerin bir arada bulunması gereklidir.”

Bunun pratik sonucu büyüktür: bu beş unsurdan biri bile eksikse, fiil (B) dilimine girmez. Örneğin kalkaneal açı 10 derecenin altında ama tarsal kemiklerde dejenerasyon yoksa ya da yürüyüş bozulmamışsa, (B) dilimi uygulanamaz. Rapor ve grafi raporlarında bu beş unsurun her birinin ayrı ayrı tespit edilip edilmediği dosyada denetlenmelidir.

Öğrenci Adayları İçin Özel Kural

66. maddenin (A) dilimine 15/4/2020 tarihli değişiklikle eklenen açıklama, öğrenci adayları bakımından ayrı bir kural getirmiştir: Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı adına Millî Savunma Üniversitesi ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi hariç, diğer fakültelerde eğitim görecek öğrenci adaylarında; ayakların yürüyüşü güçleştirmeyecek derecede şekil bozuklukları ve kalkaneal yükseklik açısı 10 ilâ 19 derece (10 derece hariç, 19 derece dâhil) düztabanlıklar öğrenci adaylığına engel değildir.

Bu hüküm, hangi okula/fakülteye aday olunduğuna göre farklı sonuç doğurur. Karar metninde adaylığın hangi kuruma yönelik olduğu bu nedenle kontrol edilmelidir.

Ayakla İlgili Diğer Ölçütler

66. maddenin (B) diliminde ayrıca şunlar sayılmıştır: yürüyüşü bozan çukur tabanlık; ayağın pençe (claw) şeklindeki yürüyüşü bozan şekil bozuklukları; ayak bilek ekleminin nötral vaziyetten 10 derecenin üzerinde dorsal fleksiyon ve 10 derecenin üzerinde fleksiyon yapamayan sabit hâle gelmiş şekil bozuklukları; ayağın eversiyon ve inversiyon hareketlerine engel olan sekeller; yürüyüşe engel ve basınçla ağrılı kalkaneus epinleri ve aşil tendonu kısalığı; bir ayağın diğerine oranla 3 cm (hariç) ilâ 6 cm (dâhil) küçük veya büyük olması.

(A) diliminde ise yürüyüşe engel olmayan kalkaneus epinleri ile bir ayağın diğerine oranla 3 cm’ye kadar (3 cm dâhil) küçük ya da büyük olması yer alır. Yani 3 cm eşiği, (A) ile (B) arasındaki sınırdır.

Omurga: Skolyoz, Kifoz ve Lordozda COBB Açısı

Omurga deformiteleri, ayakta çekilen radyografilerdeki COBB açısı değerleriyle sınıflandırılır. (B) diliminde şu aralıklar belirlenmiştir:

• Skolyoz deformitesi için ön-arka planda: torakal seviyede 26-45 derece, lomber seviyede 21-50 derece arası deformiteler.
• Kifoz ve lordoz deformiteleri için yan planda: servikal bölgede (-1)-(-10) derece arası kifoz ve 66-75 derece arası lordoz; torakal bölgede (-1)-(-10) derece arası lordoz ve 66-75 derece arası kifoz; lomber bölgede (-1)-(-10) dereceden fazla kifoz ve 96-110 derece arası lordoz deformiteleri.

(D) diliminde ise sayısal aralık değil niteliksel ölçüt kullanılmıştır: bel kemiğinin vücut hareket ve vazifelerini ileri derecede bozan veya görünüşü bozacak derecede şekil bozukluğu yapan eğrilikler — asimetri, torsiyon ve fiksasyon gösteren geniş kavisli skolyozlar, sabit ve aşırı lordoz, çok keskin açı gösteren kifoz.

Bu ayrım savunmada doğrudan kullanılır: (B) dilimi belirli derece aralıklarıyla tanımlandığından, ölçülen COBB açısının bu aralığın içinde olup olmadığı aritmetik olarak denetlenebilir. Ölçüm hangi seviyede yapıldı (torakal mı lomber mi), grafi ayakta mı çekildi, ölçüm kim tarafından raporlandı — bunlar dosyada kontrol edilmelidir.

Disk Hernisi: Ameliyat Durumuna Göre Değişen Sonuç

Disk hernisi, ameliyat edilip edilmediğine ve kaç seviyeyi kapsadığına göre farklı dilimlere girer.

(A) diliminde: opere edilmemiş disk hernileri ve opere edilmiş tek seviyeli disk hernileri yer alır. Madde ayrıca şu parantezi içerir: “Semptom ve bulgu vermeyen tek seviyeli disk hernisi ameliyatları sağlam kabul edilir.” Bu cümle, tek seviyeli ameliyat geçirmiş ve şikâyeti bulunmayan kişiler bakımından doğrudan bir koruma hükmüdür.

Aynı dilimde vertebral kolonda tek seviyeli (2 vertebrayı içine alan) ankiloz ya da cerrahi artrodez de yer alır.

(B) diliminde: radyolojik olarak kanıtlanmış, aynı seviyeden bilateral veya iki ayrı seviyeden tek taraflı açılarak yapılmış disk hernisi ameliyatları; semptomatik, nörolojik defisit yapmış veya ameliyat sonrası nörolojik defisitleri düzelmiş ya da devam eden en az iki seviyeli hemilaminektomi ile tedavi edilmiş hâller (diskektomi yapılmamış olsa bile); radyolojik olarak kanıtlanmış spinal stenozlar; reoperasyona rağmen düzelme göstermeyen yetersiz spinal cerrahi.

Aynı dilimde ayrıca omurganın hareketlerini %25’ten fazla kısıtlayan, devamlı ağrı ve stabilite bozukluğu yapan spondilartritler, travmatik veya dejeneratif hastalıklar, Scheurman hastalığı ve ankilozan spondilitis; hareket, his veya stabilite bozukluğu yapan spina bifida, spondilolistezis, sakralizasyon, lumbalizasyon; iki seviyeli (3 vertebrayı içine alan) ankiloz ya da cerrahi artrodez yer alır.

Savunmada ayırt edici sorular şunlardır: ameliyat kaç seviyeliydi; bilateral miydi; ameliyat sonrası semptom ve bulgu var mı; nörolojik defisit tespit edildi mi? Bu dördünün cevabı dilimi doğrudan değiştirir.

Ekstremite Kısalığı: Boya Bağlı Sayısal Eşik

Kol ve bacak uzunluk farkları, kişinin boyuna göre değişen eşiklerle sınıflandırılmıştır. Hastalıklar Listesinin 59. maddesine göre:

Bu ölçütte üç değişken vardır ve üçü de denetlenir: kişinin boyu (170 cm eşiği), hangi ekstremite (üst mü alt mı) ve ölçülen fark. Ayrıca (A) dilimindeki ölçütler “vücut hareket ve vazifelerini bozmayan” kaydıyla, (B) dilimindekiler “vücut hareket ve vazifelerini bozan” kaydıyla düzenlenmiştir; yani sayısal eşiğe ek olarak fonksiyonel etki de aranır.

Eklem ve Şekil Bozukluklarında Açı Ölçütleri

Hastalıklar Listesinin 57. maddesi, üst ve alt tarafların şekil bozukluklarını açı değerleriyle sınıflandırır. (A) diliminde silah kullanmaya engel olmayan, vücut hareket ve vazifelerini bozmayan hafif şekil bozuklukları yer alır ve sınırları şöyle çizilmiştir:

• Valgus açıları: üst ekstremitede 30 dereceye kadar, alt ekstremitede 15 dereceye kadar
• Varus açıları: üst ekstremitede 15 dereceye kadar, alt ekstremitede 5 dereceye kadar
• Recurvatum: 10 dereceye kadar

(B) diliminde ise vücut hareket ve vazifelerini bozan ve ameliyatla düzeltilmeyen şekil bozuklukları — yani (A) diliminde belirtilen açılanmalardan daha fazla olan deformiteler yer alır.

58. maddede ise eklem hareket kısıtlılıkları oranla ölçülür: (A) diliminde büyük eklemlerin normal hareket açısı toplamının 1/4’ü (1/4 dâhil) kadarının azalması; 60. maddede (B) diliminde büyük eklemlerin hareketlerini 1/2 oranında azaltan, (D) diliminde 1/2’den fazla azaltan yapışıklıklar ve yara izleri.

Menisküs ve çapraz bağ konusunda 58. maddenin (A) dilimi açıktır: parsiyel ya da total menisektomiler, menisküs yırtıklarına bağlı hastalıklar, ön çapraz bağ ve arka çapraz bağ lezyonları ile bunların cerrahi tedavi edilmiş hâlleri (A) diliminde sayılmıştır.

Bu Ölçütler Nasıl Denetlenir?

Kas-iskelet grubundaki ölçütler sayısal olduğu için, hukuki denetim dört noktada yoğunlaşır.

Ölçümün kendisi. Kalkaneal yükseklik açısı, COBB açısı veya ekstremite farkı hangi grafi üzerinden, hangi teknikle ölçüldü? Grafi ayakta ve basarken mı çekildi (bu, hem düztabanlık hem omurga ölçütlerinde açıkça aranır)? Ölçüm raporlandı mı?

Fıkra tespiti. Ölçülen değer hangi dilimin hangi fıkrasına yerleştirildi? Sınır değerlerde “dâhil” ve “hariç” ifadeleri belirleyicidir: 66. maddede 19 derece dâhil, 59. maddede 3 cm dâhil veya hariç gibi.

Bileşik şartlar. Özellikle 66. maddenin (B) diliminde tüm özelliklerin bir arada bulunması aranır. Bir unsurun eksikliği o fıkranın uygulanmasını engeller.

Fonksiyonel kayıt. Pek çok fıkra “vücut hareket ve vazifelerini bozan” veya “yürüyüşü bozan” kaydıyla düzenlenmiştir. Bu fonksiyonel etkinin raporda somut olarak tespit edilip edilmediği ayrıca denetlenir; salt radyolojik bir bulgu, fonksiyonel etki gösterilmeden (B) veya (D) dilimine dayanak oluşturmaz.

Karar Sonrası: Süreç ve Süreler

Sağlık kurulu raporuna itiraz mümkündür ve süre statüye göre değişir: Yönetmeliğin 81. maddesinin ikinci fıkrasına göre yetkili sağlık kuruluşlarınca verilen raporlara tebliğ tarihinden itibaren otuz gün, temin sürecinde bulunan adaylara ilişkin raporlara ise tebliğ tarihinden itibaren üç işgünü içinde itiraz edilebilir.

İtiraz üzerine dosya, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 29. maddesi uyarınca en yakın başka bir sağlık kuruluna gönderilir; iki rapor aynı olursa karar kesinleşir, çelişki hâlinde hakem hastaneye gidilir. Hakem hastane kararı idari süreçte kesindir ancak yargı denetimine kapalı değildir; buna dayanan idari işleme karşı idare mahkemesinde iptal davası açılabilir.

Ayrıca personel hakkında verilen “Sınıfı/Branşı Görevini Yapamaz” ve “Öğrenciliğe Devam Edemez” kararlı raporlar, ilgili komutanlıkların uygunluk incelemesi tamamlanmadan kesinlik kazanmaz ve bu işlemler tamamlanıncaya kadar sıhhi izinli sayılma hâli hariç herhangi bir işlem tesis edilemez.

Ne Yapmalısınız?

Ölçüm değerlerini karar metninden çıkarın. Kalkaneal açı kaç derece, COBB açısı kaç derece ve hangi seviyede, ekstremite farkı kaç santimetre? Bu değerler yoksa kararın denetlenebilirliği tartışmalıdır.

Grafi koşullarını kontrol edin. Düztabanlıkta ayağın basarken çekilmesi, omurga deformitelerinde grafinin ayakta çekilmesi maddede açıkça aranmaktadır.

66/B’de beş unsuru tek tek sorgulayın. Madde “tüm özelliklerin bir arada bulunması gereklidir” der; bir unsurun eksikliği bu fıkranın uygulanmasını engeller.

Disk hernisinde seviye ve semptomu belirleyin. Tek seviyeli ve semptom vermeyen ameliyatlar (A) diliminde “sağlam kabul edilir” ifadesiyle korunmuştur.

Öğrenci adayıysanız hangi kurum olduğunu kontrol edin. MSÜ ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi hariç diğer fakülteler için düztabanlıkta özel kural vardır.

Sürenizi statünüze göre hesaplayın. Temin sürecindeki adaylar için yalnızca üç iş günü vardır.

Sıkça Sorulan Sorular

Düztabanlıkta hangi ölçüt esas alınır?

Hastalıklar Listesinin 66. maddesinde kalkaneal yükseklik açısı esas alınmıştır. Ayakların yürüyüşü güçleştirmeyecek derecede şekil bozuklukları ve kalkaneal yükseklik açısı 10 ilâ 19 derece (10 ve 19 dâhil) olan düztabanlıklar (A) diliminde yer alır.

Düztabanlıkta (B) dilimi için hangi şartlar aranır?

66. maddenin (B) diliminin 1 numaralı fıkrası; yürüyüşü bozması, ön arka grafilerde talus ve kalkaneus arasında ayrılma, yan grafilerde belirtilen açılanma, tarsal kemiklerde dejenerasyon ve kalkaneal yükseklik açısının 10 dereceden az olması unsurlarını arar. Madde açıkça bu fıkrada yer alan tüm özelliklerin bir arada bulunmasının gerekli olduğunu belirtir.

Öğrenci adaylarında düztabanlık için özel kural var mı?

Evet. 66. maddenin (A) dilimine 15/4/2020 tarihli değişiklikle eklenen açıklamaya göre; TSK, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı adına Millî Savunma Üniversitesi ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi hariç diğer fakültelerde eğitim görecek öğrenci adaylarında, kalkaneal yükseklik açısı 10 ilâ 19 derece düztabanlıklar öğrenci adaylığına engel değildir.

Skolyozda hangi derece aralığı (B) dilimine girer?

Omurganın ayakta çekilen radyografilerinde COBB açısı değerleri esas alınır. Skolyoz deformitesi için ön-arka planda torakal seviyede 26-45 derece, lomber seviyede 21-50 derece arası deformiteler (B) diliminde yer alır.

Disk hernisi ameliyatı olan kişi ne durumda?

Hastalıklar Listesinin (A) diliminde opere edilmemiş disk hernileri ile opere edilmiş tek seviyeli disk hernileri yer alır ve madde metninde semptom ve bulgu vermeyen tek seviyeli disk hernisi ameliyatlarının sağlam kabul edileceği açıkça belirtilmiştir. Aynı seviyeden bilateral veya iki ayrı seviyeden yapılan ameliyatlar ile nörolojik defisit yapmış hâller (B) dilimindedir.

Bacak boyu farkı ne kadar olursa sorun olur?

Ölçüt kişinin boyuna göre değişir. Boyu 170 cm’den kısa olanlarda alt ekstremitede 3 cm’ye kadar (3 cm dâhil), 170 cm ve daha uzun olanlarda 4 cm’ye kadar (4 cm hariç) uzama veya kısalmalar (A) dilimindedir. Bu eşiklerin üzerindeki farklar, vücut hareket ve vazifelerini bozması kaydıyla (B) dilimine girer.

Menisküs veya çapraz bağ ameliyatı engel midir?

Hastalıklar Listesinin 58. maddesinin (A) diliminde parsiyel ya da total menisektomiler, menisküs yırtıklarına bağlı hastalıklar, ön çapraz bağ ve arka çapraz bağ lezyonları ile bunların cerrahi tedavi edilmiş hâlleri sayılmıştır.

Sadece radyolojik bulgu yeterli mi?

Pek çok fıkra vücut hareket ve vazifelerini bozan ya da yürüyüşü bozan kaydıyla düzenlenmiştir. Bu nedenle fonksiyonel etkinin raporda somut olarak tespit edilmesi aranır; salt radyolojik bir bulgu, fonksiyonel etki gösterilmeden (B) veya (D) dilimine dayanak oluşturmaz.