Askerlikte Diyabet, Tiroit ve Kalp Ölçütleri: İç Hastalıkları Sağlık Kriterleri

İç hastalıkları, Hastalıklar Listesinin en geniş bölümüdür: 13 madde (32 ilâ 44. maddeler) ile diyabetten tiroide, kalp bulgularından bağışıklık sistemine kadar geniş bir alanı kapsar.

Bu bölümün ayırt edici özelliği şudur: ölçütlerin çoğu tanının kendisine değil, komplikasyon ve fonksiyon bozukluğuna bağlanmıştır. Aynı hastalık, komplikasyon yapıp yapmamasına göre farklı dilimlere girer.

Bu sayfa 2016/9431 sayılı Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin ekindeki Hastalıklar Listesinin (EK-C) VII. bölümündeki ölçütleri hukuki çerçevede aktarır; tıbbi bir değerlendirme değildir.

Diyabet: Tip 1 ile Tip 2 Arasındaki Kritik Fark

Diyabet, Listenin 40. maddesinde düzenlenmiştir ve 15/4/2020 tarihli değişiklikle (C.K-2413/31 md.) bugünkü hâlini almıştır. Sistem şöyledir:

Bu tablodan üç sonuç çıkar ve üçü de savunmada doğrudan kullanılır.

Birincisi: Tip 1 ile Tip 2 arasındaki fark belirleyicidir. Komplikasyon yapmamış Tip 2 diyabet (B) diliminde iken, komplikasyon yapmamış Tip 1 diyabet (D) dilimindedir. Raporda tipin doğru belirlenmiş olması bu nedenle kritiktir.

İkincisi: “kontrol altına alınabilen” ibaresi Tip 2 için ek bir şarttır. (B) dilimi hem komplikasyon yapmamış hem kontrol altına alınabilen Tip 2 diyabeti kapsar. Bu iki unsurun raporda tespit edilip edilmediği denetlenir.

Üçüncüsü: aşikâr diyabet bulunmayan hâller (A) dilimindedir. Glukoz tolerans bozukluğu veya bozulmuş açlık glukozu, aşikâr diyabet olmadığı sürece (A) diliminde yer alır. Ayrıca (A) diliminin 1 numaralı fıkrasında geçici hiperglisemiler için parantez içinde şu kayıt vardır: “Fakülte ve yüksekokullarda öğrenci olmaya engel teşkil etmez.”

Maddede ayrıca bir yönlendirme kuralı bulunur: sekonder tipteki glikozürilerde (hipertiroidi, hiperpitüitarizm, tireotoksikozis, gastrektomi, gastroenterostomi ve benzeri) glikozüriye neden olan hastalığa göre işlem yapılır. Yani glikozüri tek başına değil, altta yatan hastalık üzerinden değerlendirilir.

Tiroit ve Endokrin: Fonksiyon Bozukluğu Ölçütü

İç salgı bezi hastalıkları Listenin 41. maddesinde düzenlenmiştir ve burada ölçüt açıkça çalışma gücü ve fonksiyon bozukluğudur.

(A) diliminde yer alanlar: kişinin çalışma gücünü bozmayan, şekil bozukluğu yapmamış ve endokrin salgılarda herhangi bir belirti vermeyen iç salgı bezi hastalıkları ve hafif sekelleri. Madde bunları tek tek örneklendirir: gecikmiş puberte, infertilite, tedavi ile düzelmiş hipogonadizm, kriptorşizm ameliyatlısı, erkek ve kadın menopozu, fonksiyon ve şekil bozukluğu yapmamış basit guatr, ötiroit nodüler guatr, jinekomasti, meme şekil bozuklukları ve benzeri.

Aynı dilimde ayrıca fonksiyon bozukluğu yapmamış kısmi tiroidektomiler ile psikojenik poliüri ve polidipsiler yer alır.

(B) diliminde ise kalıcı hipotiroidi ve hipoparatiroidi gibi kişinin çalışma gücünü bozan, şekil ve/veya fonksiyon bozukluğu yapmış iç salgı bezi kronik hastalıkları ve sekelleri; fenilketonüri hariç aminoasit metabolizma hastalıkları; glikojen depo hastalıkları gibi depo hastalıkları; beslenme ve/veya lipid düşürücü ilaç kullanılmasına rağmen düşmeyen ailesel hiperlipidemiler bulunur.

Buradaki ayrım nettir ve savunmada kullanılır: basit guatr, ötiroit nodüler guatr ve fonksiyon bozukluğu yapmamış kısmi tiroidektomi (A) dilimindedir. Bir tiroit bulgusunun (B) dilimine yerleştirilebilmesi için çalışma gücünü bozması veya şekil ve/veya fonksiyon bozukluğu yapmış olması gerekir. Raporda bu tespitin yapılıp yapılmadığı denetlenmelidir.

Hiperlipidemi bakımından da 40. maddenin (A) diliminde bir kural vardır: diabetes mellitus, hipotiroidizm, karaciğer ve böbrek hastalıkları ve akromegali dışında ilaç kullanımı ve anoreksia nervoza gibi hastalıklara bağlı idiyopatik hiperlipidemi ve sekonder hiperlipidemiler (A) dilimindedir.

Kalp Bulguları: Fonksiyonel Etki Aranır

Kalp ve dolaşım sistemi Listenin 42. maddesinde düzenlenmiştir. (A) diliminde, klinik olarak anlamlı olmayan pek çok bulgu açıkça sayılmıştır:

• Sebebi bulunmayan ve organik kalp hastalığına bağlı olmayan fizyolojik üfürümler.
• Otonom sinir sistemi bozuklukları — aşırı terleme, labil hipertansiyon, postural hipotansiyon, vazovagal senkop — ile sinüzal taşikardi, sinüzal bradikardi ve nörosirkülatuar asteni.
• Aritmiye neden olmayan preeksitasyon sendromları.
• Dekstrokardi, dekstropozisyon, situs inversus totalis gibi kalpte fonksiyon bozukluğu yapmamış pozisyon ve yer değiştirme anomalileri.
• Organik nedene bağlı olmadığı tetkiklerle ortaya konulmuş tam sağ dal blokları — madde bunlar için ayrıca “Öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir” kaydını düşer.
• Ekokardiyografi ve anjiyografi çalışmaları sonucunda kalp hastalığı tespit edilmeyen seyrek gelen unifokal ventriküler prematüre atımlar, wandering atriyal pacemaker, seyrek gelen atriyal ve nodal ekstrasistoller.

Maddeye 22/9/2017 tarihli değişiklikle eklenen açıklama, öğrenci adayları için ayrı bir koruma getirir: “Kardiyak fonksiyon bozukluğu yapmamış minimal kalp kapak yetmezlikleri askerî öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir.”

Bu fıkralar birlikte okunduğunda ortaya şu tablo çıkar: bir EKG veya ekokardiyografi bulgusunun varlığı tek başına yeterli değildir; maddenin aradığı şey organik kalp hastalığı veya kardiyak fonksiyon bozukluğudur. Raporda bu ayrımın yapılıp yapılmadığı, hangi tetkiklerin yapıldığı ve sonuçlarının ne olduğu denetlenmelidir.

Madde ayrıca bir yönlendirme yapar: labil hipertansiyon, Yönetmeliğin 67. maddesi kapsamında değerlendirilir.

Zayıflık ve Şişmanlık: Standart Ağırlık Çizelgesi Kuralı

Listenin 32. maddesi, boy ve ağırlık ilişkisini EK-A tablosundan farklı bir açıdan düzenler ve “Boya Göre Standart Ağırlık Çizelgesi” üzerinden ölçüt koyar.

Aşama Şartı: Rejim ve Erteleme

Bu maddenin en değerli ayrıntısı, (B) dilimindeki fıkralara eklenen açıklamalardır. Bunlar doğrudan uygulanamaz; önce bir aşamadan geçilmesi gerekir.

(B) diliminin 1 numaralı fıkrasının açıklaması: “Bu fıkra subay, astsubay, erbaş ve erlere altı aylık rejimden sonra; yükümlülerde en az bir defa ertesi yıla bırakma veya bir yıl sevk geciktirmesi işleminden sonra uygulanır.”

(B) diliminin 2 numaralı fıkrasının açıklaması: “Bu fıkra yükümlülerde en az bir defa ertesi yıla bırakma ya da bir yıl sevk geciktirmesi işleminden sonra uygulanır.”

Bunun pratik anlamı büyüktür. Personel bakımından altı aylık rejim uygulanmadan, yükümlüler bakımından en az bir kez ertesi yıla bırakma veya sevk geciktirmesi yapılmadan bu fıkralara dayanılamaz. Doğrudan (B) diliminden karar verilmişse, aşama şartının gerçekleşip gerçekleşmediği dosyada mutlaka kontrol edilmelidir.

Bağışıklık Sistemi ve Diğer Başlıklar

Listenin 39. maddesi immün yetmezlikleri düzenler ve burada da ölçüt komplikasyon ve tedaviye yanıttır. (A) diliminde herhangi bir organ veya sistemde komplikasyon meydana getirmemiş IgA eksikliği, IgM eksikliği ve total immünglobulin düzeylerinin normal olduğu IgG subgrup eksiklikleri yer alır.

(B) diliminde komplikasyonları immünolojik tedavi ile kontrol altına alınan yaygın değişken immün yetmezlik; (D) diliminde ise kontrol altına alınamayan hâller bulunur.

Yani aynı tanı, tedaviye yanıt verip vermemesine göre (B) veya (D) dilimine girer. Raporda tedavi yanıtının değerlendirilip değerlendirilmediği bu nedenle belirleyicidir.

Bu Bölümdeki Ölçütler Nasıl Denetlenir?

İç hastalıkları bölümündeki ölçütler, kas-iskelet veya göz gibi tamamen sayısal değildir; kavramsal ölçütler içerir. Bu, denetimin odağını değiştirir.

Komplikasyon tespiti. Pek çok fıkra “komplikasyon yapmış” veya “komplikasyon yapmamış” ayrımına dayanır. Raporda komplikasyonun somut olarak neyin olduğu gösterilmiş mi, hangi tetkikle tespit edilmiş?

Fonksiyon bozukluğu. 41 ve 42. maddelerde ölçüt “çalışma gücünü bozan” ve “fonksiyon bozukluğu yapmış” ifadeleridir. Salt bir laboratuvar veya görüntüleme bulgusu, fonksiyonel etki gösterilmeden (B) veya (D) dilimine dayanak oluşturmaz.

Kontrol altına alınabilirlik. Diyabette (B) dilimi “kontrol altına alınabilen” Tip 2’yi kapsar; immün yetmezlikte (B) ile (D) ayrımı “tedavi ile kontrol altına alınan/alınamayan” üzerinedir. Bu değerlendirmenin dayanağı raporda görülmelidir.

Tanı tipinin doğruluğu. Özellikle diyabette Tip 1 ve Tip 2 ayrımı, dilimi doğrudan değiştirir.

Aşama şartı. 32. maddenin (B) dilimindeki fıkralar, rejim veya erteleme aşamasından geçilmeden uygulanamaz.

Üç Yıllık Koruma ve Kesinleşme

Yönetmelikte ağır ve uzun süreli tedavi gerektiren hastalıklar için genel bir koruma vardır: kanser, tüberküloz, kronik böbrek yetmezliği, ruh sağlığı ve hastalıkları ile sinir hastalıkları gibi uzun süreli tedaviye ihtiyaç gösteren hastalığa yakalananlar, sağlık kurulu raporlarında gösterilecek lüzum üzerine toplam ve fiilen üç yılı geçmemek şartıyla tedavi, istirahat veya hava değişimine tabi tutulabilir ve ilişikleri kesilmez.

Ayrıca Yönetmeliğin 82. maddesine göre personel hakkında verilen “Sınıfı/Branşı Görevini Yapamaz” ve “Öğrenciliğe Devam Edemez” kararlı raporlar, ilgili komutanlıkların uygunluk incelemesi tamamlanmadan kesinlik kazanmaz ve bu işlemler tamamlanıncaya kadar sıhhi izinli sayılma hâli hariç herhangi bir işlem tesis edilemez.

İtiraz ve Dava

Yönetmeliğin 81. maddesinin ikinci fıkrasına göre itiraz süresi statüye göre değişir: yetkili sağlık kuruluşlarınca verilen raporlara tebliğ tarihinden itibaren otuz gün, temin sürecinde bulunan adaylara ilişkin raporlara ise üç işgünü içinde itiraz edilebilir.

İtiraz üzerine dosya, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 29. maddesi uyarınca en yakın başka bir sağlık kuruluna gönderilir; iki rapor aynı olursa karar kesinleşir, çelişki hâlinde hakem hastaneye gidilir. Hakem hastane kararı idari süreçte kesindir ancak yargı denetimine kapalı değildir; buna dayanan idari işleme karşı, 2577 sayılı Kanunun 7. maddesi uyarınca altmış gün içinde idare mahkemesinde iptal davası açılabilir.

Ne Yapmalısınız?

Tanı tipini kontrol edin. Diyabette Tip 1 ve Tip 2 ayrımı dilimi doğrudan değiştirir; komplikasyon yapmamış Tip 2 (B), komplikasyon yapmamış Tip 1 (D) dilimindedir.

Komplikasyonun ne olduğunu sorgulayın. “Komplikasyon yapmış” ifadesi, hangi komplikasyonun hangi tetkikle tespit edildiği gösterilerek somutlaştırılmalıdır.

Fonksiyon bozukluğunu arayın. Tiroit ve kalp bulgularında ölçüt, bulgunun varlığı değil çalışma gücüne veya fonksiyona etkisidir. Basit guatr, ötiroit nodüler guatr ve fonksiyon bozukluğu yapmamış kısmi tiroidektomi (A) dilimindedir.

Aşama şartını kontrol edin. 32. maddenin (B) dilimi, personelde altı aylık rejim, yükümlülerde en az bir kez ertesi yıla bırakma veya sevk geciktirme aşamasından sonra uygulanır.

Öğrenci adayı iseniz özel kayıtları hatırlatın. Tam sağ dal blokları ile kardiyak fonksiyon bozukluğu yapmamış minimal kalp kapak yetmezlikleri askerî öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir; geçici hiperglisemiler fakülte ve yüksekokullarda öğrenci olmaya engel değildir.

Sürenizi statünüze göre hesaplayın. Görevdeki personel için otuz gün, temin sürecindeki adaylar için üç iş günü.

Sıkça Sorulan Sorular

Diyabet askerliğe engel mi?

Tip ve komplikasyon durumuna göre değişir. Hastalıklar Listesinin 40. maddesine göre komplikasyon yapmamış ve kontrol altına alınabilen Tip 2 diabetes mellitus (B) diliminde; komplikasyon yapmamış Tip 1 diabetes mellitus ile komplikasyon yapmış Tip 1 ve Tip 2 diabetes mellitus (D) dilimindedir.

Tip 1 ile Tip 2 arasında neden fark var?

Madde metni bu ayrımı açıkça yapmıştır. Komplikasyon yapmamış Tip 2 diyabet (B) diliminde yer alırken, komplikasyon yapmamış Tip 1 diyabet doğrudan (D) diliminde sayılmıştır. Bu nedenle raporda tipin doğru belirlenmiş olması belirleyicidir.

Şeker yüksekliği tespit edildi ama diyabet tanısı yok, durum ne?

40. maddenin (A) diliminde, tekrarlayan tetkikler sonucunda geçici olduğu ispatlanmış ve diabetes mellitusa bağlı olmayan geçici hiperglisemiler ile aşikâr diyabet olmaksızın glukoz tolerans bozukluğu veya bozulmuş açlık glukozu olanlar yer alır. Ayrıca geçici hiperglisemiler için fakülte ve yüksekokullarda öğrenci olmaya engel teşkil etmez kaydı bulunmaktadır.

Guatr askerliğe engel mi?

41. maddenin (A) diliminde fonksiyon ve şekil bozukluğu yapmamış basit guatr ile ötiroit nodüler guatr açıkça sayılmıştır. Aynı dilimde fonksiyon bozukluğu yapmamış kısmi tiroidektomiler de yer alır. (B) dilimi için kişinin çalışma gücünü bozan, şekil ve/veya fonksiyon bozukluğu yapmış olma şartı aranır.

Kalpte üfürüm veya EKG bulgusu sorun yaratır mı?

42. maddenin (A) diliminde organik kalp hastalığına bağlı olmayan fizyolojik üfürümler, sinüzal taşikardi ve bradikardi, aritmiye neden olmayan preeksitasyon sendromları ile tetkiklerle organik neden bulunmayan tam sağ dal blokları sayılmıştır. Maddenin aradığı şey bulgunun varlığı değil, organik kalp hastalığı veya kardiyak fonksiyon bozukluğudur.

Askerî öğrenci adayları için özel bir kural var mı?

Evet. 42. maddeye 22/9/2017 tarihli değişiklikle eklenen açıklamaya göre kardiyak fonksiyon bozukluğu yapmamış minimal kalp kapak yetmezlikleri askerî öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir. Ayrıca organik nedene bağlı olmadığı tetkiklerle ortaya konulmuş tam sağ dal blokları da öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir.

Aşırı zayıflık nedeniyle doğrudan karar verilebilir mi?

32. maddenin (B) dilimindeki fıkralara eklenen açıklamalara göre hayır. Bu fıkra subay, astsubay, erbaş ve erlere altı aylık rejimden sonra; yükümlülerde ise en az bir defa ertesi yıla bırakma veya bir yıl sevk geciktirmesi işleminden sonra uygulanır.

İmmün yetmezlikte hangi ölçüt esas alınır?

39. maddede ölçüt komplikasyon ve tedaviye yanıttır. Komplikasyon meydana getirmemiş IgA, IgM eksiklikleri (A) diliminde; komplikasyonları immünolojik tedavi ile kontrol altına alınan yaygın değişken immün yetmezlik (B) diliminde; kontrol altına alınamayan hâller ise (D) dilimindedir.