Özel sağlık sigortası; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçe özel şartları ile Türk Ticaret Kanununun genel hükümlerine tabidir. Sigortacı; poliçe başlangıcından önce var olan beyan edilmemiş hastalıkları, bekleme süresi içindeki giderleri ve poliçede sayılan istisnai durumları kapsam dışı bırakabilir. Ancak ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) ve beyan kuralları sigortalıyı koruyan önemli düzenlemeler içerir. Bu rehberde özel sağlık sigortasında kapsam dışı bırakmayı ve haklarınızı açıklıyoruz.
Sağlık sigortanız tedavi giderinizi mi karşılamadı?
Poliçenizi ve ret gerekçesini birlikte değerlendirelim. Hukukçular Evi yanınızda.
📞 Hemen Arayın 💬 WhatsAppÖzel sağlık sigortası nedir, hangi kurallara tabidir?
Özel sağlık sigortası, sigortalının hastalık veya kaza sonucu oluşan tedavi giderlerini, poliçede belirlenen teminat, limit ve katılım payı çerçevesinde karşılayan bir sigorta türüdür. Hukuki çerçevesini Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği, Sağlık Sigortası Genel Şartları, poliçe özel şartları ve Türk Ticaret Kanununun sigortaya ilişkin genel hükümleri oluşturur. Poliçeler kural olarak bir yıllık düzenlenir ve süre sonunda yenilenmesi gerekir.
Kapsam dışı bırakmanın başlıca nedenleri
Sigortacının tedavi giderini karşılamamasının en sık nedenleri şunlardır:
- Önceden var olan beyan edilmemiş hastalıklar: Poliçe başlangıç tarihinden önce belirtisi, şikâyeti, teşhisi veya tedavisi başlamış rahatsızlıklar ile bunların devam ve nüksleri kural olarak teminat dışıdır.
- Bekleme süresi içindeki giderler: Bazı teminatlar (örneğin doğum) poliçe yürürlüğe girdikten belirli bir süre sonra aktifleşir; bu süre içindeki ilgili giderler karşılanmaz.
- Genel/özel şartlardaki istisnalar: Konjenital (doğumsal) anomaliler, estetik amaçlı işlemler ve poliçede sayılan diğer istisnai haller teminat dışında bırakılabilir.
- Risk değerlendirmesi sonucu konulan şartlar: Sigortacı, beyan edilen bir rahatsızlığı kapsam dışı bırakabilir, ek prim (sürprim) uygulayabilir veya limit koyabilir.
Beyan Yükümlülüğünün Kanuni Çerçevesi: TTK m.1435–1439
Kapsam dışı bırakma kararlarının büyük bölümü beyan yükümlülüğüne dayandırılır. Bu yükümlülüğün sınırları Türk Ticaret Kanunu’nda ayrıntılı biçimde çizilmiştir.
| Hüküm | Kural |
|---|---|
| m.1435/1 | Sigorta ettiren, sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür |
| m.1435/2 | Sigortacıya bildirilmeyen, eksik veya yanlış bildirilen hususlar, sözleşmenin yapılmamasını veya değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte ise önemli kabul edilir |
| m.1435/3 | Sigortacı tarafından yazılı veya sözlü olarak sorulan hususlar, aksi ispat edilinceye kadar önemli sayılır |
| m.1436 | Sigortacı, sigorta ettirene cevaplaması için bir soru listesi vermişse, listede yer alan sorular dışında kalan hususlara ilişkin olarak sigorta ettirene sorumluluk yüklenemez; meğerki sigorta ettiren önemli bir hususu kötüniyetle saklamış olsun |
| m.1439/1 | Sigortacı, beyan yükümlülüğünün ihlal edildiğini öğrendiği takdirde bu tarihten itibaren on beş gün içinde sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir; prim farkı talebinin kabul edilmemesi hâlinde sözleşmeden cayılmış sayılır |
| m.1439/2 – ihmal | Riziko gerçekleştikten sonra ihmalle beyan yükümlülüğü ihlal edilmişse ve bu ihlal tazminatın miktarına ya da rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikteyse, ihmalin derecesine göre tazminattan indirim yapılır |
| m.1439/2 – kast | Sigorta ettirenin kusuru kast derecesindeyse; beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa sigortacının ödeme borcu ortadan kalkar, bağlantı yoksa sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak tazminatı öder |
| m.1440 | Sigortacı, ihlali öğrendiği tarihten itibaren süresinde kullanmadığı cayma hakkını kaybeder |
Son iki satır, uygulamadaki iki yanılgıyı birlikte düzeltir. Birincisi: kast hâlinde dahi ödeme borcu her zaman tümüyle kalkmaz; gizlenen durum ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı yoksa sigortacı prim oranını dikkate alarak öder. İkincisi: ihmal hâlinde sonuç, oransal ödeme değil ihmalin derecesine göre indirimdir. Ret yazısında hangi kusur derecesine dayanıldığı bu nedenle ilk kontrol edilecek husustur.
Ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG)
Özel sağlık sigortasında en önemli koruma, ömür boyu yenileme garantisidir. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğine göre sigorta şirketi, özel sağlık sigortası (ve tamamlayıcı/destekleyici sağlık sigortası) yaptırmak isteyen ve 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme sunmak zorundadır. ÖBYG değerlendirmesi, kural olarak sigortalının kesintisiz üç yıl sigortalı kalmasının ardından yapılır.
ÖBYG kazanıldıktan sonra sigortacı; sonradan ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını artıramaz, hastalık ek primi uygulayamaz ve teknik esaslarda sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz. Bu nedenle ÖBYG hakkının kazanılıp kazanılmadığı ve poliçeye doğru yansıtılıp yansıtılmadığı, uyuşmazlıklarda kritik öneme sahiptir.
Beyan yükümlülüğü ve yenileme
Sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşme yapılırken bildiği önemli sağlık durumlarını doğru biçimde beyan etmekle yükümlüdür (azami iyi niyet ilkesi; Türk Ticaret Kanunu m. 1435 ve devamı). Sağlık beyanının kasten gerçeğe aykırı doldurulması ve gizlenen durum ile tedavi arasında bağlantı bulunması hâlinde, sigortacı ödeme yapmaktan kaçınabilir veya sözleşmeden cayabilir. Sigortacının, SAGMER (Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi) aracılığıyla geçmiş sağlık verilerine erişebileceği unutulmamalıdır.
Poliçenin bir yıllık süresi sona erdiğinde, kazanılmış hakların korunması için yenilemenin zamanında (özel şartlarda çoğunlukla 30 gün içinde) yapılması gerekir; aksi hâlde sigortalı, ilk defa başvuran yeni bir müşteri gibi değerlendirilebilir ve kazanılmış hakları kaybedebilir. Sigortanın sona ermesinden önce kabul edilmiş yatarak tedavi ise, asgari on gün olmak üzere özel şartlarda belirtilen süre ve limit dahilinde devam eder.
Sigortacının Yükümlülükleri ve Ödeme Süresi
| Konu | Kural | Dayanak |
|---|---|---|
| Aydınlatma yükümlülüğü | Sigortacı ve acentesi, sözleşmenin kurulmasından önce gerekli inceleme süresi de tanınmak şartıyla kurulacak sözleşmeye ilişkin tüm bilgileri, sigortalının haklarını, yükümlülüklerini ve özellikle dikkat etmesi gereken hükümleri açıklamak zorundadır | 6102 sayılı TTK m.1423 |
| Aydınlatmama sonucu | Aydınlatma açıklamasının verilmemesi hâlinde sigorta ettiren, sözleşmenin yapılmasına on dört gün içinde itiraz etmemişse sözleşme poliçede yazılı şartlarla yapılmış olur | TTK m.1423 |
| Poliçe verme | Sigortacı, sözleşmenin kurulmasından sonra poliçeyi sigorta ettirene vermekle yükümlüdür | TTK m.1424 |
| Genel şartlar | Poliçe, sigorta sözleşmesinin bütün şartlarını, tarafların haklarını ve yükümlülüklerini içerir; genel şartların tamamı poliçeyle birlikte verilir | TTK m.1425 |
| Yorum kuralı | Sigorta sözleşmelerinde, sigortalı aleyhine olan ve kanunun emredici hükümlerine aykırı şartlar geçersizdir | TTK m.1452 ve ilgili hükümler |
| Ödeme süresi | Sigortacı, rizikonun gerçekleşmesinden sonra gecikmeksizin gerekli incelemeleri yaptırıp ödeme borcunu en geç kırk beş gün içinde yerine getirir; can sigortalarında bu süre on beş gündür | TTK m.1427 |
| Temerrüt | Sigortacı, ödeme borcunu zamanında yerine getirmezse temerrüt faizi işlemeye başlar | TTK m.1427; 6098 sayılı TBK m.117 ve devamı |
| Avans ödeme | Zararın veya bedelin belirlenmesinde gecikme olması hâlinde, belirlenen asgari tutar üzerinden avans ödenmesi gündeme gelir | TTK m.1427 |
Kırk beş günlük süre, temerrüt faizinin başlangıcını belirlediği için tazminat talebinde açıkça yazılmalıdır. Aydınlatma yükümlülüğünün ihlali ise, teminat dışı olduğu ileri sürülen hükmün sigortalıya açıklanıp açıklanmadığı tartışmasını açar.
Zamanaşımı ve Süreler
| Konu | Süre | Dayanak |
|---|---|---|
| Genel zamanaşımı | Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler, alacağın muaccel olduğu tarihten başlayarak iki yılda zamanaşımına uğrar | TTK m.1420 |
| Azami süre | Sigorta tazminatına ve sigorta bedeline ilişkin istemler her hâlde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren altı yıl geçmekle zamanaşımına uğrar | TTK m.1420 |
| Cayma süresi | Sigortacı, beyan yükümlülüğünün ihlalini öğrendiği tarihten itibaren on beş gün içinde cayabilir | TTK m.1439 |
| Prim farkı | Prim farkı talebinin on gün içinde kabul edilmemesi hâlinde sözleşmeden cayılmış sayılır | TTK m.1439 |
| Aydınlatmaya itiraz | Aydınlatma açıklaması verilmemişse sözleşmenin yapılmasına on dört gün içinde itiraz edilebilir | TTK m.1423 |
| Ödeme süresi | Sigortacının ödeme borcu en geç kırk beş gün, can sigortalarında on beş gündür | TTK m.1427 |
| Yenileme | Poliçe süresi sona erdiğinde kazanılmış hakların korunması için yenilemenin özel şartlarda öngörülen süre içinde yapılması gerekir | Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği; poliçe özel şartları |
| Devam eden tedavi | Sigortanın sona ermesinden önce kabul edilmiş yatarak tedavi, özel şartlarda belirtilen süre ve limit dâhilinde devam eder | Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği |
İki yıllık süre alacağın muaccel olmasından, altı yıllık azami süre ise rizikonun gerçekleştiği tarihten işler. Reddedilen bir tazminat talebinde bu iki takvim birlikte hesaplanmalı; başvuru ve yazışmalar tarih sırasıyla dosyalanmalıdır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası ve uyuşmazlık çözümü
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), SGK (Genel Sağlık Sigortası) ile entegre çalışır; SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde, hekim de anlaşmalıysa fark ücreti ödemeden hizmet almayı mümkün kılar. Bunun için kişinin GSS hak sahibi olması gerekir. TSS’de de teminat dışı haller, bekleme süreleri ve beyan yükümlülüğü geçerlidir.
Sağlık sigortası giderini karşılamayan bir ret kararıyla karşılaşırsanız, önce sigorta şirketine yazılı başvuru yapılır. Şirket başvuruyu reddeder veya süresinde yanıt vermezse, uyuşmazlık Sigorta Tahkim Komisyonuna taşınabilir ya da dava açılabilir. Önceden var olan hastalık veya yanlış beyan iddiasına dayanan retlerde tıbbi kayıtların ve poliçe şartlarının teknik değerlendirmesi gerektiğinden, bir avukattan destek almak hak kaybını önler.
📘 İlgili Rehberler
Beyan İhlalinde Derece Farkı: Kasıt Var mı?
Eksik veya yanlış beyan iddiasında sonuç, kastın bulunup bulunmamasına göre kökten değişir.
| Durum | Sonuç |
|---|---|
| Kasıtlı gizleme | Sigortacı ödemeden kaçınabilir veya sözleşmeden cayabilir |
| İhmal | İhlal, tazminatın miktarına veya rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikteyse ihmalin derecesine göre indirim yapılır (TTK m.1439) |
| Kast var, bağlantı yok | Sigortacı, ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak tazminatı öder (TTK m.1439) |
| Sorulmayan husus | Formda sorulmamış bir bilgi için ihlal iddiası güçleşir |
| Sigortacının bilgisi | Durumu zaten biliyorsa veya bilmesi gerekiyorsa itiraz edemez |
| Süre | Cayma hakkı, öğrenmeden itibaren belirli bir süreye tabidir |
İkinci ve üçüncü satırlar sigortalının en güçlü savunmasıdır. Beyan eksikliği ihmale dayanıyorsa sözleşme tümüyle geçersiz sayılmaz; ihmalin derecesine göre tazminattan indirim yapılır. Kusur kast derecesinde olsa dahi, gizlenen durum ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı yoksa sigortacı, ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak ödeme yapar (TTK m.1439). Yani “eksik beyan var, hiçbir şey ödemem” yaklaşımı her durumda haklı değildir. Bu nedenle ret yazısı alındığında; sigortacının kastı nasıl ispatladığı sorgulanmalı, kasıt gösterilemiyorsa oransal ödeme talebi açıkça ileri sürülmelidir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi: Kazanmak ve Kaybetmek
Bu garanti, poliçenin en değerli unsurudur; ancak koşullu ve kaybedilebilir.
- Kazanma. Belirli süre kesintisiz sigortalılık ve şirketin değerlendirmesi aranır.
- Kesintisizlik. Poliçenin yenilenmemesi veya arada boşluk oluşması hakkı düşürebilir.
- Kapsam. Garanti, poliçenin yenileneceğini gösterir; her tedaviyi kapsayacağı anlamına gelmez.
- Şirket değişikliği. Başka şirkete geçişte garanti kural olarak taşınmaz.
- Prim artışı. Garanti, primin sabit kalacağı taahhüdü değildir.
- Yazılı teyit. Garantinin kazanıldığı, poliçe veya ek belgede açıkça gösterilmelidir.
Üçüncü madde en yaygın yanılgıdır. Ömür boyu yenileme garantisi, sigortacının poliçeyi yenilemeyi taahhüt etmesidir; hangi tedavilerin karşılanacağı ise yine poliçe teminatlarına ve istisnalara bağlıdır. Garantiye sahip bir sigortalı da kapsam dışı bir işlem için ödeme alamayabilir. Bu nedenle garanti kazanıldığında; poliçenin teminat tablosu ve istisna listesi ayrıca okunmalı, yenileme sırasında kapsamda daraltma yapılıp yapılmadığı yıl yıl karşılaştırılmalıdır.
Vergisel Boyut: Primlerin İndirimi ve Ödemelerin Durumu
Özel sağlık sigortası yalnızca bir sözleşme ilişkisi değildir; ödenen primler ve alınan tazminat bakımından vergi kanunlarında ayrı hükümler bulunur.
| Konu | Kural | Dayanak |
|---|---|---|
| Ücretlilerde prim indirimi | Sigortalının şahsına, eşine ve küçük çocuklarına ait hayat, ölüm, kaza, hastalık, sakatlık, analık, doğum ve tahsil gibi şahıs sigorta poliçeleri için ödenen primler, ücretin safi tutarının tespitinde belirli sınırlar dâhilinde indirilir | 193 sayılı GVK m.63/1-(3) |
| İndirim sınırı | İndirim konusu yapılacak primler toplamı, ödendiği ayda elde edilen ücretin yüzde on beşini ve yıllık olarak asgari ücretin yıllık tutarını aşamaz | GVK m.63 |
| Yıllık beyannamede indirim | Beyan edilen gelirin yüzde on beşini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmamak şartıyla, mükellefin şahsına, eşine ve küçük çocuklarına ait şahıs sigortalarının primleri beyanname üzerinde indirim konusu yapılabilir | GVK m.89/1 |
| Hayat sigortası ayrımı | Birikimli hayat sigortalarında indirim oranı bakımından kanunda ayrı bir düzenleme öngörülmüştür | GVK m.63, m.89 |
| İşveren tarafından ödenen primler | İşveren tarafından çalışanlar adına ödenen şahıs sigorta primleri, kanunda öngörülen sınırlar içinde ücret matrahından indirilebilir; sınırı aşan kısım ücret olarak vergilendirilir | GVK m.40, m.63 |
| Katma değer vergisi | Sigorta işlemleri katma değer vergisinden müstesnadır | 3065 sayılı Kanun m.17/4-e |
| Sigorta muameleleri vergisi | Sigorta muameleleri banka ve sigorta muameleleri vergisinin konusuna girer | 6802 sayılı Gider Vergileri Kanunu m.28 ve devamı |
| Tazminatın niteliği | Zarar sigortalarında ödenen tazminat, zararı giderme amacı taşıdığından kural olarak gelir unsuru oluşturmaz; ticari işletmeye dâhil kıymetlere ilişkin ödemelerde ise işletme kazancı bakımından ayrıca değerlendirme yapılır | GVK m.37; VUK m.329 |
Prim indirimi, ücretli çalışanlarda en çok kullanılmayan haklardan biridir: indirim bordroda uygulanmadıysa, yıllık beyanname veren mükellefler bakımından beyanname üzerinde talep edilebilir. Sınırların yıllık asgari ücret tutarına bağlanması nedeniyle hesap her yıl yenilenir.
Ret Kararına Karşı Delil Dosyası
Kapsam dışı gerekçesiyle ret alındığında, itirazın gücü belgelere bağlıdır.
| Belge | Neyi gösterir? |
|---|---|
| Başvuru formu | Hangi soruların sorulduğu; sorulmayan bilgi savunmasının dayanağı |
| Poliçe ve özel şartlar | Teminat kapsamı ve istisnalar |
| Ret yazısı | Gerekçe; sonraki itirazın çerçevesini belirler |
| Tıbbi rapor | Rahatsızlığın ne zaman başladığı; önceden var olma tartışması |
| Geçmiş kayıtlar | Sigortacının erişebildiği merkezî sağlık kayıtları |
| Ödeme geçmişi | Aynı rahatsızlık için önceden ödeme yapılmışsa güçlü emare |
Son satır ret gerekçesini çürütebilir. Sigortacı aynı rahatsızlık için geçmişte ödeme yapmışsa, artık o durumu kapsam dışı sayarak yeni bir talebi reddetmesi çelişki oluşturur ve güven ilkesine aykırılık iddiasına dayanak olur. Bu nedenle itiraz dilekçesinde; geçmiş ödemeler tarih ve tutarlarıyla listelenmeli, hangi teşhis için yapıldığı gösterilmelidir. Bu tablo çoğu dosyada ret kararının yeniden değerlendirilmesini sağlar.
Ret Kararına Karşı Delil ve İspat Düzeni
| Konu | Kural | Dayanak |
|---|---|---|
| Rizikonun gerçekleştiği | Sigorta ettiren, rizikonun gerçekleştiğini ve zararın miktarını ispatla yükümlüdür | TTK m.1446; 6100 sayılı HMK m.190 |
| Teminat dışılık | Teminat dışı olduğu iddiası sigortacı tarafından ileri sürülür ve ispatı ona aittir | TTK m.1409; HMK m.190 |
| Önceden var olan hastalık | Poliçe öncesi belirti, şikâyet, teşhis veya tedavinin varlığını gösteren tıbbi kayıtlar sigortacı tarafından ortaya konmalıdır | TTK m.1409, m.1439 |
| Soru listesi | Formda sorulmamış bir hususa dayanılarak beyan ihlali ileri sürülemez; kötüniyetle saklama hâli saklıdır | TTK m.1436 |
| Sigortacının bilgisi | Sigortacının bildiği veya bilmesi gereken hususlar bakımından sonradan itiraz edilemez | TTK m.1435 ve devamı |
| Tıbbi bilirkişi | Nedensellik bağı ve hastalığın başlangıç tarihi teknik inceleme gerektirdiğinden bilirkişi incelemesi yaptırılır | HMK m.266 |
| Kayıt talebi | Hastane kayıtları, reçete ve tetkik sonuçları ile sigortacının risk değerlendirme dosyası celbedilebilir | HMK m.219, m.221 |
| Genel şartların yorumu | Belirsiz veya çelişkili poliçe hükümleri, düzenleyen aleyhine yorumlanır | TBK m.23; genel işlem koşullarına ilişkin hükümler |
Sekizinci satır, özel şartların kaleme alınışındaki belirsizliklerde sigortalı lehine sonuç doğurur: genel işlem koşulu niteliğindeki hükümlerde açık olmayan ve çok anlamlı ifadeler, düzenleyenin aleyhine yorumlanır.
Sigorta Tahkim Komisyonu: Başvuru Şartları
| Konu | Kural | |
|---|---|---|
| Ön başvuru şartı | Komisyona gidilebilmesi için, uyuşmazlığa düşen kişinin sigorta kuruluşuna gerekli başvuruyu yapmış ve talebinin kısmen ya da tamamen olumsuz sonuçlandığını belgelemiş olması gerekir | |
| Cevapsız kalma | Sigortacılık yapan kuruluşun, başvuru tarihinden itibaren kanunda öngörülen süre içinde yazılı olarak cevap vermemesi de Komisyona başvuru için yeterlidir | |
| Üyelik şartı | Komisyona başvuru, uyuşmazlığın taraflarından sigorta kuruluşunun sisteme üye olması hâlinde mümkündür | |
| Kararların bağlayıcılığı | Hakem kararları taraflar bakımından bağlayıcıdır ve icra edilebilir | |
| Kesinlik ve itiraz | Kanunda belirlenen tutarın altındaki uyuşmazlıklarda hakem kararları kesindir; belirlenen tutara kadar olan kararlara karşı Komisyon nezdinde bir defaya mahsus itiraz edilebilir | |
| Parasal sınırlar | Kesinlik ve itiraz sınırları her yıl güncellenir; başvuru öncesinde güncel tutarların teyidi gerekir | |
| Dava yolu | Tahkim yerine doğrudan dava açılması da mümkündür; sigorta sözleşmeleri tüketici işlemi niteliğinde olduğundan tüketici mahkemesi ve hakem heyeti yolları ayrıca değerlendirilir | |
| Tüketici sıfatı | Sigorta sözleşmeleri, tüketici işlemi kapsamındadır | 6502 sayılı Kanun m.3 |
Ön başvuru şartı atlandığında dosya usulden reddedilir. Bu nedenle sigorta şirketine yapılan yazılı başvurunun ve alınan cevabın (veya cevapsız kalındığını gösteren kaydın) dosyaya konulması, tahkim başvurusunun ilk şartıdır. Ayrıntı için Sigorta Tahkim Komisyonuna başvuru rehberine bakılabilir.
Uyuşmazlık Yolu ve Zamanlama
Ret kararından sonra izlenecek sıra ve dikkat edilecek noktalar:
| Adım | Açıklama |
|---|---|
| 1. Sigortacıya başvuru | Yazılı; gerekçeli ret cevabı istenmelidir |
| 2. Tahkim veya dava | Şirketin üyelik durumuna göre yol belirlenir |
| 3. Düzenleyici şikâyet | Mevzuata aykırılık iddiası varsa ayrıca bildirilebilir |
| 4. Tedaviyi erteleme | Acil hâllerde beklenmemeli; masraf sonradan talep edilebilir |
| 5. Zamanaşımı | Sigorta alacaklarına ilişkin süreler işlemeye devam eder |
Dördüncü satır sağlık dosyalarında hayati bir uyarıdır. Sigortacıyla yaşanan uyuşmazlık nedeniyle gerekli tedavinin ertelenmesi, telafisi güç sonuçlar doğurabilir. Hukuki süreç, tedavi tamamlandıktan sonra da yürütülebilir ve yapılan masraf belgelenerek talep edilebilir. Bu nedenle acil veya gecikmeye elverişli olmayan durumlarda; tedavi yaptırılmalı, tüm fatura ve raporlar saklanmalı, ödeme kendi imkânlarıyla yapıldıysa bu husus sigortacıya yazılı olarak bildirilmelidir.
Sıkça Sorulan Sorular
Eksik beyan her hâlde tazminatı sıfırlar mı?
Hayır. TTK m.1439 uyarınca sonuç kusurun derecesine ve nedensellik bağına göre değişir: ihmalle yapılan ihlallerde, ihlal tazminatın miktarına veya rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikteyse ihmalin derecesine göre indirim yapılır. Kusur kast derecesindeyse, ihlal ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa ödeme borcu ortadan kalkar; bağlantı yoksa sigortacı, ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak tazminatı öder.
Sigortacı ödemeyi ne kadar sürede yapmak zorundadır?
TTK m.1427 uyarınca sigortacı, rizikonun gerçekleşmesinden sonra gecikmeksizin gerekli incelemeleri yaptırıp ödeme borcunu en geç kırk beş gün içinde yerine getirir; can sigortalarında bu süre on beş gündür. Bu sürenin aşılması hâlinde temerrüt faizi işlemeye başlar.
Ödediğim primleri vergiden düşebilir miyim?
Şartları varsa evet. Ücretlilerde şahıs sigorta primleri, GVK m.63/1-(3) uyarınca ücretin safi tutarının tespitinde indirilir; indirim, ödendiği ayda elde edilen ücretin yüzde on beşini ve yıllık olarak asgari ücretin yıllık tutarını aşamaz. Yıllık beyanname veren mükellefler ise GVK m.89/1 uyarınca beyan edilen gelirin yüzde on beşini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmamak şartıyla aynı primleri beyanname üzerinde indirebilir.
Tahkime gitmeden önce ne yapmam gerekir?
5684 sayılı Sigortacılık Kanunu m.30 uyarınca Komisyona başvurabilmek için, uyuşmazlığa konu olay hakkında sigorta kuruluşuna gerekli başvurunun yapılmış ve talebin kısmen ya da tamamen olumsuz sonuçlandığının belgelenmiş olması gerekir. Kuruluşun kanunda öngörülen süre içinde yazılı cevap vermemesi de başvuru için yeterlidir.
Özel sağlık sigortası önceden var olan hastalığımı karşılar mı?
Kural olarak hayır. Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçe özel şartlarına göre, poliçe başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmemiş rahatsızlık ve hastalıklar ile bunların devam ve nüksleri teminat kapsamı dışında bırakılır. Sigortacı, başvuru sırasında beyan edilen rahatsızlıklar için risk değerlendirmesi yaparak ilgili hastalığı kapsam dışı bırakabilir, ek prim (sürprim) uygulayabilir veya limit koyabilir. Bu nedenle başvuru formundaki sağlık beyanının doğru ve eksiksiz doldurulması büyük önem taşır.
Bekleme süresi nedir, bu süre içinde tedavi ödenir mi?
Bekleme süresi, bazı teminatların poliçe yürürlüğe girdikten belirli bir süre sonra aktifleşmesidir; örneğin doğum gibi teminatlarda uygulanır. Bekleme süresi içinde alınan ve o teminata ilişkin sağlık giderleri kapsam dışıdır; bu süre dolmadan yapılan masraflar karşılanmaz. Acil durumlar bakımından farklı kurallar olabilir. Bekleme sürelerine ilişkin usul ve esaslar mevzuat ve poliçe özel şartlarıyla belirlenir; bu nedenle poliçenizdeki bekleme sürelerini önceden kontrol etmeniz önemlidir.
Sigorta şirketi her yıl poliçemi yenilemeyi reddedebilir mi?
Özel sağlık sigortası kural olarak bir yıllıktır; ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) yoksa sigortacı, yenilemede yeni şartlar koyabilir veya yenilemeyebilir. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğine göre şirket, 60 yaşını doldurmamış kişilere ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme sunmak zorundadır; ÖBYG değerlendirmesi kesintisiz üç yıl sigortalılık sonrası yapılır. ÖBYG kazanıldıktan sonra sigortacı, sonradan ortaya çıkan hastalıklardan ötürü teminatı daraltamaz, limiti düşüremez, katılım payını artıramaz ve hastalık ek primi uygulayamaz.
Sağlık beyanımı eksik doldurursam tazminatım reddedilir mi?
Sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşme yapılırken bildiği önemli sağlık durumlarını doğru biçimde beyan etmekle yükümlüdür (azami iyi niyet ilkesi; Türk Ticaret Kanunu m. 1435 ve devamı). Bu yükümlülük kasten ihlal edilmiş ve gizlenen durum ile tedavi/riziko arasında bağlantı varsa, sigortacı ödeme yapmaktan kaçınabilir veya sözleşmeden cayabilir. Kasıt yoksa veya bağlantı yoksa, ödeme prim oranına göre uyarlanır. Sigortacının, SAGMER (Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi) üzerinden geçmiş sağlık bilgilerine erişebileceği de unutulmamalıdır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) ile özel sağlık sigortası farkı nedir?
Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK (Genel Sağlık Sigortası) ile entegre çalışır; SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde, hekim de anlaşmalıysa, fark ücreti ödemeden hizmet almayı mümkün kılar ve genellikle daha uygun primlidir. Bunun için kişinin GSS (genel sağlık sigortası) hak sahibi olması gerekir. Klasik özel sağlık sigortası ise SGK’dan bağımsız, daha geniş hastane ağı sunabilen ancak primi daha yüksek olabilen bir üründür. Her ikisinde de teminat dışı haller, bekleme süreleri ve beyan yükümlülüğü geçerlidir.
Poliçem sona erince devam eden tedavimin gideri ne olur?
Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğine göre, sigortanın sona erme tarihinden önce sigortacı tarafından kabul edilmiş yatarak tedavi teminatı, sözleşme süresi bitse ve yeni sözleşme yapılmasa bile, asgari on gün olmak üzere özel şartlarda belirtilen süreyi ve teminat limitini aşmamak kaydıyla devam eder. Yani poliçeniz bittiğinde devam eden yatış için sınırlı bir süre teminat sürebilir; ancak ayrıntılar poliçe özel şartlarına bağlı olduğundan bu hükümleri kontrol etmek gerekir.
Sağlık sigortası ödememe yaparsa ne yapabilirim?
Önce sigorta şirketine, ret gerekçesini ve talebinizi içeren yazılı bir başvuru yaparsınız. Şirket başvuruyu reddeder veya öngörülen sürede (genel şartlarda çoğunlukla 15 iş günü) yanıt vermezse, uyuşmazlığı Sigorta Tahkim Komisyonuna taşıyabilir ya da dava açabilirsiniz. Özellikle önceden var olan hastalık veya yanlış beyan iddiasına dayanan retlerde, tıbbi kayıtların ve poliçe şartlarının teknik değerlendirmesi gerektiğinden hukuki destek almak yararlı olur.
Özel sağlık sigortası uyuşmazlığınız için yanınızdayız
Kapsam dışı bırakma, ÖBYG ve ret kararına itiraz için bir avukatla görüşün. Hukukçular Evi yanınızda.
📞 Hemen Arayın 💬 WhatsAppBu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki danışmanlık yerine geçmez. Her olay kendine özgüdür; somut durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.
